Коронаві́русна хвороба 2019 (англ. coronavirus disease 2019, абревіатура COVID-19 затверджена як офіційна скорочена назва) — інфекційна хвороба, яка вперше виявлена у людини в грудні 2019 року в місті Ухань, Центральний Китай. Хвороба почалася як спалах, що розвинувся у пандемію. Причиною хвороби став коронавірус SARS-CoV-2, циркуляція якого в людській популяції була до грудня 2019 року невідомою.

Пандемію цієї хвороби Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визнала надзвичайною ситуацією в галузі міжнародної охорони здоров'я та внесла заходи з боротьби проти неї до тимчасових рекомендацій згідно з Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року. Щоб уникнути стигматизації, пов'язаної з географічним регіоном, де виникли перші випадки захворювання, а також з расовою приналежністю чи певною етнічною групою, ВООЗ затвердила зрештою офіційну назву захворювання як «коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)».

Етіологія

Родина Coronaviridae (CoV, коронавіруси) включає дві підродини, 5 родів, 23 триби та приблизно 40 відомих видів. Багато з цих вірусів спричинюють захворювання у ссавців і птахів, можуть передаватися від тварин до людини. Коронавіруси людини (hCoV) були вперше описані в 1965 році. Відомі коронавіруси людини 229E, NL63, OC43, HKU1, й зоонозні за походженням MERS-CoV і SARS-CoV в основному належать до роду бетакоронавірусів. Наприкінці грудня 2019 року в Ухані (Китай) вперше виявлено новий патогенний бетакоронавірус людини, який став відомим як SARS-CoV-2. Він є третім коронавірусом людини, який імовірно прийшов за останні два десятиліття від тваринного джерела, став загалом сьомим з відомих людських коронавірусів.

Епідеміологічні особливості. Джерело та резервуар

Після роботи в лютому 2021 року місії ВООЗ до Китаю по вивченню можливого джерела появи SARS-CoV-2 у людській популяції, до якої входило 14 експертів з 10 країн, заявлено, що вислизання вірусу з біологічної лабораторії в Ухані є «надзвичайно малоймовірним», і швидше за все, він скочив до людини від тваринного джерела, тому розглядається кілька теорій того, як хвороба вперше потрапила у людей. Повідомлено, що віруси, які зберігаються в уханській лабораторії та інших подібних лабораторіях в інших місцях, генетично занадто відрізняються від вірусу SARS-CoV-2, щоб бути його ймовірними родоначальниками. Експерти вважають, що інтродукція через посередника-хазяїна є найвірогіднішим шляхом, який потребуватиме додаткових, більш конкретних цілеспрямованих досліджень. Вважається, що цей коронавірус виник у кажанів, перш ніж передаватися людям через інші види диких тварин, таких, як панголіни чи бамбукові щури, що вважаються екзотичними делікатесами у Китаї. Команда ВООЗ не підтримала тверджень уряду Китаю, що вірус вперше з'явився в зовсім іншій країні, позиціонуючи Італію, Індію та США як можливих кандидатів, але не виключила того, що заморожені продукти могли допомогти поширенню цього коронавірусу по всьому світу, що потребує подальшого ґрунтовного вивчення. Американський уряд вже заявив, що не прийме висновки ВООЗ, не перевіривши їх самостійно. Також існує думка, що цей коронавірус все-таки було створено штучно, а згодом спеціально було піддано молекулярній обробці аби він виглядав так, ніби еволюціонував природо від кажанів.

Первинним джерелом і резервуаром інфекції підозрюються кажани, змії та ще невідомі тварини, від яких збудник потрапив поки що нез'ясованим шляхом до людей. Так є інформація про можливе панголінів як можливе джерело. Вони вживаються в їжу в Китаї. Однак це припущення піддано дискусії. За аналогією з іншими зоонозними коронавірусними хворобами, як то тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS / ТГРС) чи близькосхідний коронавірусний респіраторний синдром (БКРС) припускається, що передача можлива від тварин до людини через безпосередній близький контакт із живою твариною або через певні продукти, зокрема верблюже молоко, як це дискутується при БКРС. Це відбулося ймовірно на ринку тварин і морепродуктів в Ухані, хоча деякі китайські науковці це спростовують. Сучасні дані свідчать про те, що людина, заражена SARS-CoV-2, може заразити інших ссавців, включаючи собак, котів і норок. Однак залишається невиясненим, чи будуть ці заражені ссавці джерелом для стійкої передачі людям. Подальші дослідження показали, що норки часто інфікуються в результаті контакту з інфікованими людьми і можуть бути резервуаром SARS-CoV-2, передаючи вірус один одному і людині. Інфікована людина далі може передавати цей вірус у популяції. Данія, Нідерланди, Швеція, Іспанія, Італія та Сполучені Штати Америки повідомили ВООЗ про виявлення SARS-CoV-2 у вирощуваних норок. Люди у перебігу пандемії є повноцінним джерелом і резервуаром коронавірусної хвороби 2019. У листопаді 2020 року було зареєстровано 349 випадків серед людей, пов'язаних із вирощуванням норок, що було більше порівняно з 200 випадками у жовтні 2020 року. З червня 2020 року загалом 644 людини, пов'язані з вирощуванням норок, дали позитивні результати в ПЛР. Крім того, зафіксовано щонайменше 338 випадків серед людей, які працюють із шкуркою норки, на шести заводах і двох невеликих підприємствах, що свідчить про те, що існує підвищений ризик зараження у людей, які займаються землеробством, вибракуванням та обробкою норок. Станом на 1 грудня 2020 року постраждало 289 норкових ферм, що становить приблизно 20 % усіх норкових ферм Данії.

Спостереження 8 випадків спільного перебігу коронавірусної хвороби 2019 і близькосхідного коронавірусного респіраторного синдрому свідчить про відсутність конкуренції між коронавірусами — збудниками цих хвороб і про спільність шляхів передачі цих захворювань.

Патогенез

Наразі дані накопичуються. За аналогією з патогенезом тяжкого гострого респіраторного синдрому ймовірно за тяжкого клінічного перебігу розвивається недостатність легеневого сурфактанта, що спричинює гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), іноді виділяють окремо такий синдром у дітей, окремо у дорослих. Вже за 5-7 днів від початку захворювання виникає атипова пневмонія, спочатку вогнищева, яка швидко перетворюється на зливну часткову. Уражається система мононуклеарних фагоцитів (СМФ), розвивається лімфопенія, пригнічується синтез інтерферону. Новий коронавірус має виразний імуносупресивний ефект, що обумовлює часте приєднання грибкової та бактеріальної флори як суперінфекції. За легкого перебігу ці прояви не є виразними або відбувається лише просте запалення в епітелії дихальних шляхів, як при багатьох інших ГРВІ.

Патофізіологія індукованого гострого респіраторного дистрес-синдрому при цій хворГРДС: у пацієнтів спостерігається інтенсивна дисфункція ендотелію з тромбозапальним станом. Виявлено багато механізмів порушення регуляції легеневої перфузії: скасування гіпоксичної легеневої вазоконстрикції, надмірної легеневої вазоконстрикції; і мікротромбоз або макротромбоз, що призводить до збільшення мертвого простору легень. Легеневий мікротромбоз та пошкодження ендотелію, що призводить до невідповідності вентиляції до перфузії, гіпоксемії та розширення судин.

Клінічні прояви. Класифікація

Наразі виділяють наступні клінічні варіанти перебігу захворювання:

• неускладнені випадки з наявністю неспецифічних симптомів (легкий перебіг);
• пневмонія без дихальної недостатності (середньотяжкий перебіг);
• пневмонія з ознаками дихальної недостатності (тяжкий перебіг);
• критичне захворювання, яке включає появу:
• гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС);
• сепсису;
• септичного шоку.

Також виділяють тяжку гостру респіраторну інфекцію — тобто таке гостре респіраторне захворювання з гарячкою в анамнезі або вимірюваною температурою ≥38 °C та кашлем упродовж останніх 10 днів. Такі пацієнти потребують госпіталізації. Однак відсутність гарячки не виключає вірусну інфекцію.

Діагностика. Визначення випадку коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19)

Підозрілий випадок:

1. Пацієнти з тяжкою гострою респіраторною інфекцією (гарячкою, кашлем і стан яких потребує госпіталізації), та без будь-якого іншого етіологічного чинника, який би міг повністю пояснити клінічні прояви, і які за 14 днів до появи симптомів відповідали принаймні одному із наступних критеріїв:

• тісний контакт з підтвердженим або ймовірним випадком коронавірусної хвороби 2019;

або

• перебували в районах з відомою суспільною передачею COVID-19.

2. Пацієнти з будь-яким гострим респіраторним захворюванням та наявністю хоча б одного з наступних критеріїв протягом попередніх 14 днів:

• перебував у контакті із підтвердженим або ймовірним випадком COVID-19;
• працював або відвідував заклад охорони здоров'я, де проходили лікування пацієнти з підтвердженою або ймовірною COVID-19.

Епідеміологічно пов'язаний випадок — це такий підозрілий випадок, коли ще не проведено адекватного лабораторного обстеження, але який мав контакт з іншим лабораторно підтвердженим випадком COVID-19 за 14 днів до появи симптомів у себе.

Ймовірний випадок: пацієнт з підозрою на коронавірусну хворобу 2019, результат лабораторного дослідження якого на SARS-CoV-2 є сумнівним або, що отримав позитивний результат на загальний для всіх бетакоронавірусів антиген (панкоронавірусний антиген), а також відсутні лабораторні підтвердження наявності інших (некоронавірусних) респіраторних патогенів.

Підтверджений випадок: людина з лабораторно підтвердженою коронавірусною хворобою 2019, незалежно від наявності або прояву клінічних ознак і симптомів.

Важливо зазначити, що визначення випадків різняться залежно від країн і регіонів територій, що постраждали від захворювання, і це, в свою чергу, вплинуло на реакцію на охорону здоров'я. При визначенні випадків важливо, щоб національні рекомендації враховували віковий розподіл населення та наявність супутніх захворювань, включаючи серцево-судинні захворювання, цукровий діабет і рак, що збільшує ризик розвитку тяжких та / або критичних захворювань та збільшує ризик смерті.

Лікування. Показання до госпіталізації

Госпіталізація показана хворим з підозрою або підтвердженою коронавірусною хворобою 2019 при:

• середньотяжкому (нетяжка пневмонія) і тяжкому перебігу, коли є аускультативні ознаки пневмонії та / чи дихальної недостатності (збільшення частоти дихальних рухів вище фізіологічної норми, кровохаркання, показник SpO2 при вимірюванні пульсоксиметром ≤ 92 %) за наявності рентгенологічно підтвердженої пневмонії;
• наявність клініко-інструментальних даних гострого респіраторного дистрес-синдрому;
• наявність клініко-лабораторних даних сепсису та / чи септичного шоку;
• наявність клініко-лабораторних даних іншої, окрім дихальної, органної / системної недостатності;
• пацієнти, незалежно від тяжкості стану, які належать до групи ризику розвитку ускладнень: тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії, декомпенсований цукровий діабет, ниркова недостатність, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, тяжкі алергічні хвороби, цереброваскулярні захворювання в фазі декомпенсації, аутоімунні захворювання, онкологічні захворювання;
• хворі незалежно від тяжкості стану, в яких відзначається гарячка вище 38°С, що погано піддається корекції (короткочасне, не більше ніж на 1-1,5 години зниження температури тіла на тлі вживання жарознижувальних препаратів, з подальшим її підвищенням).

Особам, які звернулися за екстреною медичною допомогою телефоном, диспетчер цієї служби проводить опитування відповідно до алгоритму пошуку особи з підозрою на коронавірусну хворобу 2019. Якщо під час опитування відсутні показання до виїзду бригади, то пацієнту надаються відповідні рекомендації. Якщо вони наявні, то до такої особи виїжджає бригада у засобах індивідуального захисту, проводить обстеження, встановлює попередній діагноз та ступінь тяжкості захворювання і наявність показань до госпіталізації. Пацієнтам, які не мають таких, надаються поради по самоізоляції та наголошується на необхідності звернення до сімейного лікаря (а за відсутності сімейного лікаря — до регіональної чи національної гарячої лінії COVID-19). Пацієнти, у яких є показання до госпіталізації, транспортуються бригадою екстреної медичної допомоги у визначений для приймання таких хворих регіональний заклад охорони здоров'я.

Профілактика

Активний епідеміологічний пошук випадків здійснюється шляхом лабораторного тестування на SARS-CoV-2 серед осіб, які відповідають критеріям підозрілого випадку, або в рамках диференціальної діагностики у пацієнтів з вірусною пневмонією та / чи тяжкими проявами гострої респіраторної хвороби.

Під час міжнародних поїздок слід дотримуватися рекомендацій: уникати тісного контакту з хворими людьми, тваринами (живими або мертвими), а також ринків, де продають тварин і продукти харчування (сире м'ясо). Намагатися не торкатися очей, носа і рота немитими руками. Часто мити руки з милом і водою не менше 20 секунд, особливо після відвідування туалету, перед їдою, після кашлю та чхання. Якщо мило і вода недоступні, необхідно використовувати дезінфікувальний засіб для рук на спиртовій основі з вмістом спирту не менше 60 %. Наразі визначено, що внаслідок зараження достатньо великої кількості людей в осередках, багато з них можуть бути джерелом інфекції не маючи симптомів і не розуміючи того, що вони здатні поширювати коронавірус, тому в багатьох країнах світу прийнято рішення носити маски всім людям за межами домівки. Згідно з оновленими рекомендаціями із запобігання коронавірусній хворобі 2019, які видали Центри з контролю та профілактики захворювань у США (CDC), особа, яка носить маску, захищає від коронавірусів не лише оточуючих, але й себе. Наголошено, що багато наукових досліджень засвідчили користь режиму загальнообов‘язкового носіння масок.

За аналогією з профілактикою інших коронавірусних інфекцій рекомендується обробка контамінованих металевих, пластикових, скляних поверхонь протягом 1 хвилини 70 % етанолом, 0,2 % розчином перекису водню або 0,1 % гіпохлориту калію. Інші дезінфікувальні засоби менш ефективні.

Цілі в боротьбі з пандемією коронавірусної хвороби 2019

Стратегічні цілі ВООЗ:

• перервати передачу людини від людини, включаючи зменшення вторинних випадків серед близьких контактів джерел, та у медичних працівників, запобігаючи посиленню передачі та подальшому міжнародному поширенню. Цього можна досягти за допомогою комбінації заходів системи охорони здоров'я, таких, як швидке виявлення випадків, їхня клінічна діагностика та лікування, ідентифікація контактів і спостереження за ними, профілактика та контроль цього з боку закладів охорони здоров'я, здійснення заходів із охорони здоров'я мандрівників, підвищення обізнаності серед населення та запобігання ризикового спілкування;
• швидко виявляти, ізолювати та доглядати пацієнтів, включаючи надання їм оптимізованої допомоги;
• виявити та зменшити передачу від тваринного джерела;
• виявити і розшифрувати найважливіші невідомі фактори для оцінки клінічної тяжкості, ступеня ризику передачі, варіантів лікування, прискорення розвитку специфічної діагностики, терапії та вакцинації;
• донести до всієї громадськості інформацію про критичні ризики, події, протидіяти дезінформації;
• мінімізувати соціальний та економічний вплив через багатогалузеві партнерства.

Ерадикація коронавірусу Sars-Cov-2 і, відповідно, коронавірусної хвороби 2019 наразі не стоїть в ерадикаційних планах ВООЗ, що включать такі хвороби як поліомієліт, фрамбезію, дракункульоз, малярію, кір, епідемічний паротит, краснуху, лімфатичні філяріїдози та цистицеркоз. Згідно з науковими критеріями, для того, щоб хворобу можна було б ерадикувати, воно повинно бути епідеміологічно вразливим для атаки, тобто важко поширюватися і легко діагностуватися, або хвороба повинна приводити до довічного імунітету тих, хто виживає. Також необхідна можливість ефективного втручання, такого як вакцинація або використання ліків, щоб зупинити хворобу. Крім того, необхідні докази, що хвороба вже була переможена в якомусь конкретному регіоні, що підтверджувало б можливість позбавлення від неї в більшому масштабі. Зусилля по викорінення такої повинні бути доступними і мало витратними. У довгостроковій перспективі повне зникнення захворювання повинно мати значну перевагу в порівнянні з його постійним контролем. Коронавірусна хвороба 2019 легко поширюється, періодично спалахує навіть у благополучних до того регіонах, проблемно діагностується, імунітет поки є непроясненим, ефективних етіотропних ліків не створено, вакцинація також має певні проблеми.

Прогнозовані наслідки пандемії

Пандемія значно вплинула як на якість надання медичної допомоги, так і на доступ до неї. Значне використання дистанційного обстеження хворих, спрямоване на мінімізацію ризику захворювання, посприяло затримці виявлення тяжких декомпенсованих станів у хворих із різними хронічними захворюваннями та пізньою діагностикою гострих випадків. В усьому світі медичні установи спостерігають зменшення кількості пацієнтів, які звертаються за невідкладною медичною допомогою у зв'язку з серйозними захворюваннями. Страх зараження не дозволяє пацієнтам звертатися за плановою медичною допомогою та обстеженнями. За оцінками ВООЗ, через пандемію рівень планових щеплень у світі знизиться на 20 мільйонів.

Дослідження показали, що внаслідок поширення пандемії на африканський континент виникли проблеми у профілактиці найтяжчого варіанту малярії — тропічної, яка обумовлює до 98 % відсотків летальності від малярії. В Африці південніше Сахари реєструється найбільша кількість випадків зараження. Основним методом профілактики є хіміотерапія, яка передбачає вживання деяких препаратів, яку у багатьох регіонах і країнах Африки отримують їх, приходячи у відповідні медичні центри. Через побоювання зараження SARS-CoV-2 значно зменшилася циркуляція населення і походи за отриманням цих профілактичних препаратів. Разом з тим зменшено фінансування інших профілактичних заходів. Така ситуація відбувається й в Індії. Все це може призвести до збільшення захворюваності і летальності від тропічної малярії, що зведе нанівець усю профілактичну діяльність упродовж останніх декількох десятиліть.

Імуносупресія, яку спричинює малярія, також спостерігалася у багатьох випадках коінфекцій, значно інгібуючи імунну відповідь на іншу інфекцію, наприклад, на сальмонельоз. Також показано, що імуномодуляція, яку спричинює малярія, захищає від тяжких проявів деяких респіраторних вірусних захворювань. Діти, госпіталізовані з діагнозом грипу та малярії, мали меншу ймовірність дихальних розладів, ніж ті, що страждали лише на грип. Коінфекція з малярією може придушити вироблення легеневих цитокінів і зменшити дифузію клітинних запальних компонентів до легень, що призведе до зменшення клінічних симптомів і запалення, як було виявлено під час респіраторних вірусних інфекцій на мишачій моделі. Однак у цій моделі спостерігалося порушення вірусного контролю, що призвело до посилення передачі вірусів іншим тваринам. Подібна динаміка може спостерігатися під час коінфекції плазмодія — SARS-CoV-2. Імуносупресія від малярійного плазмодія здатна призвести до м'якших проявів коронавірусної хвороби 2019, але одночасно знизити вірусний контроль, потенційно збільшивши або підтримуючи вірусне навантаження, що може посилити передачу SARS-CoV-2 в популяції.

Існують побоювання того, що анемія, яка через малярію значно поширена в Африці і Азії, погіршить прогноз коронавірусної хвороби 2019 у цих регіонах, через недостатні можливості переносу кисню з легень до внутрішніх органів, яке буде посилюватися через появу ГРДС.

Коронавірусна хвороба 2019 індукує гіперкоагулянтний стан через порушення багатьох патогенетичних факторів. Клінічно цей стан проявляється високою швидкістю венозної тромбоемболії та артеріальних тромботичних ускладнень (включаючи легеневу емболію та інсульт). Тромбоцитопенія є ще однією потенційною особливістю коронавірусної хвороби 2019. Малярія також асоціюється з гіперкоагулянтним станом, а тромбоцитопенія розвивається у 60–80 % випадків малярії. Хоча кровотечі та тромботичні ускладнення спостерігаються рідкісно, зустрічаючись лише у тяжких випадках малярії, що супроводжуються коагулопатією, але вони асоціюються з високою летальністю. Лізис активованих тромбоцитів разом з тканинним фактором, що виділяється з пошкоджених клітин ендотелію судин, сприяє гіперкоагулянтному стану аналогічно запропонованому механізму пошкодження при коронавірусній хворобі 2019. Таким чином зроблено аргументоване припущення, що коінфекція малярія + коронавірусна хвороба 2019 може призвести до ще більшого розвитку коагулопатії та тяжчого клінічного перебігу, ніж за наявності лише однієї з них.

Коінфекція паразитарними хворобами, що поширені у країнах Африки, Азії та Південної Америки, може призвести до зміни тяжкості клінічних проявів коронавірусної хвороби 2019, що може призвести до зниження розвитку імунітету і збільшення вірусних навантажень. При хворобі Шагаса у 20-30 % пацієнтів молодого та середнього віку розвивається кардіоміопатія. Для цих людей коінфекція з коронавірусною хворобою 2019 може бути вкрай небезпечною для життя. Для вагітних і дітей з кишковими гельмінтозами коронавірусна хвороба 2019 може стати смертельною через притаманну гельмінтозам анемію.

Хронічне недоїдання є відносно поширеним серед дітей в Африці на південь від Сахари, а також у деяких регіонах Латинської Америки та Азії. Встановлено, що преальбумін, маркер білкової гіпотрофії, нижчий у пацієнтів з коронавірусною хворобою 2019, у яких розвинувся ГРДС, ніж у тих, у кого це не відбулося. Хоча нижчий преальбумін може бути маркером інших тяжких захворювань, імуносупресія, пов'язана з недоїданням, яка передує зараженню SARS-CoV-2, може посилити тяжкість коронавірусної хвороби 2019. Вважається, що недоїдання призвело до надмірної летальності як при пандемії іспанського грипу 1918 року, так і при пандемії H1N1 2009 року. Кореляція між недоїданням та клінічною тяжкістю коронавірусної хвороби 2019 може збільшити частку тяжких прогнозів, особливо серед дітей.

Разом з тим показано, що під час ізоляції при пандемії коронавірусної хвороби 2019 ризик зараження гарячкою денге зменшився приблизно на 9,1 %. Заявлено, що мобільність людей може відігравати важливу роль в епідеміології денге.

Виказано побоювання, що тривале призначення глюкокортикостероїдів в лікуванні коронавірусної хвороби 2019, яке призводить до серйозних імунологічних змін, призводить до зниження опірності до паразитарних хвороб, зокрема до стронгілоїдозу, яким у світі уражено від 100 до 400 млн людей. Цей гельмінтоз при зниженні імунного захисту, як це відбувається зокрема при СНІДі, здатний набувати злоякісного агресивного генералізованого (гіперінфекційного) перебігу з ураженням численних органів і систем, що й прогнозується при подальшому поширенні коронавірусної пандемії.

Передбачається, що надмірне і неконтрольоване використання антибіотиків в перебігу коронавірусної хвороби 2019 здатне призвести до значного збільшення кількості випадків антибіотиконечутливого кандидозу та інших грибкових хвороб, як то мукормікозу, а також формування стійких до антибіотиків бактерій дихальних шляхів.

Джерело:  Вікіпедія